Por Ana Isabel Gutiérrez Salegui
Publicado en el blog jurídico ¿Hay Derecho? –parte I y parte II-, 24.06.13.
Los trastornos mentales son, en la actualidad, una de las preocupaciones más acuciantes de organismos sanitarios, empresas, gobiernos y, por supuesto, de las personas que los sufren y su círculo cercano. Las pérdidas económicas y sociales generadas por estos trastornos han llevado a la Organización Mundial de la Salud a considerar el absentismo laboral generado por los mismos como “un problema de salud pública” y a recomendar a los responsables políticos la necesidad prioritaria de aunar esfuerzos para prevenir la enfermed ad mental relacionada con el trabajo, la promoción e instauración de hábitos saludables y el fomento de la reincorporación de los trabajadores al mundo laboral.
Atendiendo al listado de causas de incapacidad temporal en nuestro país, los trastornos mentales se sitúan en el segundo puesto, según un estudio publicado en el European Journal of Health Economics. La Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo (European Agency for Safety and Health at Work, EU-OSHA) señala al estrés como responsable directo de una cifra variable de entre el 50% y el 60% de las ausencias laborales.
Incluso otras causas, como son los dolores músculo-esqueléticos (10% de las bajas) también podrían estar relacionadas indirectamente con este estrés y directamente con la mala educación en hábitos saludables. También los cuadros somáticos, o problemas de salud de origen inespecífico, pueden tener su origen en el estrés, así como las enfermed ades recurrentes, ya que un estrés continuado provoca el deterioro progresivo del sistema inmunitario, facilitando la aparición de las denominadas “infecciones oportunistas”.
En función de los estudios consultados, la prevalencia de los trastornos psicológicos en las consultas de Atención Primaria varía entre un 25% y un 50%. En cualquier caso, si nos quedáramos con el dato menos alarmista, estaríamos hablando de que 1 de cada 4 personas que acuden a los Centros de Salud tiene un problema relacionado con la salud mental.
Sobre los pronósticos de estos cuadros a largo plazo, es fundamental señalar que, en ausencia de tratamientos adecuados, las personas afectadas por bajas mayores a seis meses de duración tienen un 80% de posibilidades de continuar con el problema durante los cinco años siguientes.
Si traducimos esto a términos económicos nos encontramos con que el impacto sólo de la depresión en nuestro país se ha estimado en 5.005 millones de euros anuales, según el trabajo de Valladares, Dilla y Sacristán publicado en Actas Españolas de Psiquiatría en 2009.
El marco económico y social en el que nos encontramos, con altos niveles de inseguridad laboral, reducciones de sueldo, aumento de impuestos directos e indirectos, pérdida de poder adquisitivo en las familias, ausencia de expectativas de mejora laboral, etc., ha generado una situación de pesimismo, miedos y “estrés general”. En el momento actual y según datos oficiales, el consumo de fármacos antidepresivos y ansiolíticos se ha disparado. Eso no significa directamente que el número de personas con diagnósticos haya aumentado, sino que ha aumentado el número de personas que tienen algún síntoma psicológico y, por lo tanto, están en situación de riesgo de acabar desarrollando una enfermedad.
Sin embargo, la respuesta legal frente a este fenómeno no parece la adecuada. Nuestro sistema legal de bajas laborales está más bien pensado para las enfermedades y accidentes físicos y, sin embargo, resulta poco adecuado para afrontar las bajas psíquicas, a las que se aplica igualmente. Una vez que se extiende el parte de baja por causas psíquicas, nos enfrentamos a una insuficiencia de los medios disponibles para la pronta recuperación personal y laboral del afectado: déficit de cobertura a tratamientos psicológicos de calidad en el Sistema Público de Salud y escasa capacidad legal de actuación de las Mutuas cuando se trata de contingencias comunes.
Nos encontramos a menudo con el uso de tratamientos farmacológicos, que inhiben o hacen desaparecer los síntomas pero sólo mientras se mantiene la medicación. A nadie se le escapa que, si no se dota de las habilidades necesarias para afrontar la situación, o no se soluciona el problema de base que la provoca, la sintomatología reaparecerá en el momento en que se interrumpa el consumo de los fármacos, provocando que, antes o después, nos encontremos con una recaída, lo cual empeora el pronóstico desde el punto de vista de intervención psicológica.
Otra clara deficiencia en este aspecto es la limitación de terapias a un número concreto de sesiones de una duración concreta. El planteamiento de limitar sesiones de psicoterapia es tan irracional como decir, de antemano, sin ver al paciente, sin valorar la gravedad del caso ni el alcance de la lesión, que cualquier lesión muscular “tiene” que curarse, sí o sí, en diez sesiones de rehabilitación.
Pero, entre las personas que sufren cuadros psiquiátricos, hay que diferenciar dos grupos, tal y como lo hace la Guía de Valoración de Incapacidad Temporal para Atención Primaria. El primero, en el que estarían enfermed ades neurodegenerativas y cuadros graves, como esquizofrenias de curso crónico y progresivo, trastornos bipolares, depresiones mayores con síntomas psicóticos, demencias, etc., que deben ser derivados y valorados por especialistas, de cara a plantear una posible incapacidad permanente. Y el segundo grupo, en el que se englobarían los síndromes depresivos, distimias, trastornos de ansiedad, fobias, trastornos de la personalidad, trastornos adaptativos, etc.
Según el estudio epidemiológico DeDo(Depresión y Dolor), realizado por el Hospital 12 de Octubre y presentado en el Simposio “Depresión y Atención Primaria: Paradigmas en constante evolución”, el 80,4% de los pacientes que acude a las consultas de Atención Primaria refiriendo dolor inespecífico, padece algún tipo de trastorno depresivo no diagnosticado y por lo tanto, sin tratamiento. Otro estudio similar llega a la conclusión de que los síntomas físicos dolorosos (dolor de espalda, de hombros y de cabeza) aparecen como motivo de consulta en el 78% de las personas que presentan ansiedad y depresión conjuntamente. Lo más llamativo del citado estudio es que sólo el 17% del grupo con ansiedad y el 35% del grupo con ansiedad y depresión recibía un tratamiento farmacológico adecuado a su problema.
Esto nos sitúa ante el siguiente escollo en el abordaje: no sólo los tratamientos no son los adecuados para la óptima recuperación del paciente sino que, adicionalmente, muchas de las personas están incorrectamente diagnosticadas.
Otra cuestión relacionada con estos problemas y síntomas es la influencia sobre el rendimiento, la eficacia o la accidentabilidad que potencialmente pueden tener. Este aspecto, casi imposible de cuantificar, debería ser tenido en cuenta como uno de los factores fundamentales a la hora de plantear estrategias de promoción de salud por parte de las empresas y las instituciones.
Junto con el absentismo nos encontramos otro problema y que, paradójicamente, nos podría suponer repercusiones igualmente serias: el presentismo. Personas que, a pesar de estar sufriendo unos síntomas, no acuden a los servicios sanitarios o, si lo hacen, ocultan su situación a la empresa por miedo a que pueda comprometer su estabilidad laboral, o que valoran que no se pueden permitir económicamente la reducción de sueldo que supone una incapacidad temporal.
Este caso, anteriormente común en autónomos y pequeños negocios familiares, puede llevar a situaciones potencialmente graves, no sólo para la persona enferma -que va a sufrir un empeoramiento de los síntomas y, por lo tanto, del pronóstico-, sino para la empresa o incluso para terceros. Imaginemos, por ejemplo, un escenario en el que el conductor de un autobús escolar tiene un accidente bajo los efectos de fármacos que provoquen somnolencia y pérdida de reflejos. ¿Quién debería asumir las responsabilidades derivadas? ¿La empresa de trasportes? ¿El trabajador que ocultó la situación? ¿El médico que debería haberse informado del trabajo desarrollado por su paciente y especificado qué actividades eran potencialmente peligrosas bajo los efectos de los fármacos que había pautado?
De forma añadida, nos encontramos con que no todos los cuadros ansioso-depresivos ni los cuadros de estrés agudo tienen que llevar aparejada una baja laboral. La valoración de cada caso debe ser individual. En muchos de ellos, precisamente lo deseable sería seguir trabajando, pero esa valoración debe hacerla un especialista y disponiendo del tiempo necesario para la misma.
Asimismo, como decíamos, la normativa laboral está pensada para bajas físicas y no deja margen de maniobra específica en el caso de bajas psíquicas. El sistema de incapacidad temporal es de todo o nada: o estás de baja o estás de alta. Por tanto, nos impide plantear soluciones intermedias que en muchos casos serían idóneas, como determinar una reducción parcial del tiempo de trabajo o un cambio de las funciones del paciente. Es fácil entender que si una persona padece un cuadro de ansiedad generalizada provocado por la tensión de asistencia telefónica en un departamento de quejas, esa persona podría continuar su trabajo en otro departamento, mientras se trabaja a nivel terapéutico con el paciente. Esta situación, idónea para todos los implicados, haría necesaria la articulación de una vía de comunicación en la que los equipos terapéuticos mantuvieran una comunicación fluida con la empresa, aunque con los problemas que eso plantea en cuando a la confidencialidad de diagnósticos.Y, por último, para hacer aún más compleja la situación, además de los no diagnosticados o con diagnósticos erróneos, las personas con problemas para gestionar las emociones, los “rentistas” y los “disimuladores”, estarían los “simuladores”, esto es, personas que, sin padecer problema alguno, fingen síntomas con el fin de engañar y conseguir un beneficio secundario o, a veces, huir de un conflicto laboral.
Los médicos de Atención Primaria, que son las personas encargadas de la determinación de la incapacidad temporal, se encuentran no sólo con el problema la presión asistencial que lleva aparejada la limitación de tiempo para realizar la anamnesis, valoración, diagnóstico y tratamiento, sino que, además, se les pone en el papel fiscalizador de pensar que la persona que tienen delante “les puede intentar engañar”, hecho que repercute negativamente en la correcta instauración del vínculo terapéutico. Por otro lado, a pesar de que se han desarrollado técnicas y test para detectar la simulación, es verdad que la Formación Continuadala Medicina o la Psicología, es un aspecto en el que nuestra sanidad tiene unas más que evidentes carencias. De forma añadida, la administración y corrección de estos test requiere un tiempo del que, como hemos señalado, no disponen los facultativos.
¿Qué se puede hacer, en un escenario sanitario-laboral-legal tan complejo y con tantas variables en juego? El NICE ha desarrollado una Guía de Salud Publica para profesionales de la Salud Laboral y de Atención Primaria, enfocado a manejar de forma adecuada y correcta las bajas prologadas, el Management of long-term sickness and incapacity for work. Su planteamiento base es realizar intervenciones multidisciplinarias integrales y trabajar con el sujeto enfermo desde planes de tratamiento personalizados.
Según el informe del Grupo de Política de Salud Mental de la Escuela de Economía de Londres, publicado en el año 2006, la terapia psicológica debería ser la terapia de elección, siendo la terapia farmacológica un coadyuvante los casos de depresión, ansiedad o ambos, sobre todo en aquellos que se detectan de forma precoz, dado que, a largo plazo, la terapia psicológica muestra efectos más duraderos y es más eficaz que el tratamiento farmacológico.
Para ello, es fundamental detectar o autodetectar. Las intervenciones de “screening” pueden servir, al igual que los exámenes médicos anuales, para detectar a aquellas personas que presentan síntomas. Es verdad que los reconocimientos médicos con carácter general son voluntarios, pero hay algunas excepciones legales como “cuando sea imprescindible para evaluar los efectos de las condiciones de trabajo sobre la salud de los trabajadores o para verificar si el estado de salud de los trabajadores puede constituir un peligro para él mismo, para los demás trabajadores o para otras personas relacionadas con la empresa”. Para utilizar este recurso como mecanismo de control en aquellos puestos o departamentos donde la estabilidad psíquica pueda incidir de forma particular en el trabajo o por la responsabilidad laboral que tenga, es conveniente que con carácter previo se haya contemplado expresamente así y se haya justificado debidamente en el documento de evaluación de riesgos de puestos de trabajo. El mismo artículo 22 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales, prevé que “el acceso a la información médica de carácter personal se limitará al personal médico y a las autoridades sanitarias que lleven a cabo la vigilancia de la salud de los trabajadores, sin que pueda facilitarse al empresario o a otras personas sin consentimiento expreso del trabajador. No obstante lo anterior, el empresario y las personas u órganos con responsabilidades en materia de prevención serán informados de las conclusiones que se deriven de los reconocimientos efectuados en relación con la aptitud del trabajador para el desempeño del puesto de trabajo o con la necesidad de introducir o mejorar las med idas de protección y prevención, a fin de que puedan desarrollar correctamente sus funciones en materia preventiva”.
El acceso a terapias y profesionales adecuados y la comunicación eficaz entre éstos y la empresa podrían disminuir drásticamente el número de bajas psicológicas. En muchas ocasiones, no es necesario que éstas se produzcan o, en su caso, podrían ser breves, pues puede ser suficiente con algunos días para reducir síntomas incapacitantes. Sería positivo contar con la opción legal de plantear una reducción parcial de jornada durante el tiempo de intervención. Desde la Psicología, en la mayoría de los casos de depresión y ansiedad, se postula que una baja prolongada puede contribuir a cronificar el cuadro. Pero la poca comunicación que existe entre sanitarios y empresas y, por otro lado, la inexistencia de cauces para reducir los horarios o para llevar a cabo una movilidad funcional que disminuya temporalmente la presión laboral, desde el punto de vista administrativo o de política de empresa, dificulta enormemente el abordaje correcto de estos trastornos.
Creo que la introducción de esta posibilidad repercutiría tremendamente en la reducción de costes para empresas, Mutuas y Seguridad Social, en la reducción de la cantidad y el tiempo de las bajas laborales, en la reducción del consumo farmacológico y en el aumento de la salud y la satisfacción de los trabajadores.
Como se ha dicho anteriormente, desde la Psicología se postula que las bajas de larga duración en la mayoría de estos casos pueden ser contraproducentes, pero también es verdad que, si el origen de la situación está en las condiciones laborares o en determinados factores dependientes del puesto de trabajo y estos no se modifican, el tratamiento incidiendo solamente sobre el individuo puede resultar una sucesión de bajas de corta duración o una baja prolongada. En muchas ocasiones pequeños o moderados ajustes de horarios (la medicación hace dormir más o la capacidad de atención y concentración requiere frecuentes pequeños descansos), funciones (menor responsabilidad durante un tiempo), puesto de trabajo (alejarle temporalmente del trato con el publico si es el factor que le provoca más ansiedad), etc. podrían repercutir beneficiosamente en todos los implicados, afectados y empresas.
Algunas de los aspectos para abordar los tratamientos deben modificarse desde la empresa, pero para ello debe establecerse de antemano como realizar la comunicación y quiénes son las personas, dentro del entorno laboral (médicos de empresa, aseguradoras, personal de recursos humanos, etc.) adecuados, así como el complejo tratamiento de los datos que se manejan.
Ante la sospecha de simulación, o cuando las bajas son recurrentes y se busca el mejor tratamiento con el fin de normalizar el correcto funcionamiento de la empresa, se puede solicitar que el trabajador sea examinado al margen del seguimiento que se le hace desde el Sistema Nacional de Salud. La empresa lo puede solicitar a su Mutua, lo puede hacer a través de médicos de empresa o puede concertarlo con profesionales externos. Por descontado, el contenido de ese reconocimiento del estado psíquico del paciente es confidencial y el empresario no podrá conocerlo; sólo sabrá finalmente si es “apto” o “no apto”, pero puede hacer esos reconocimientos. Y la negativa del trabajador a someterse, determinaría que el empresario pudiera suspender los derechos económicos que sean a su cargo (por ejemplo los complementos o mejoras económicas que pague la empresa durante la situación de incapacidad temporal).
Es evidente que tenemos una labor ingente para mejorar la situación económica y social de nuestro país. También una responsabilidad como sanitarios para garantizar a nuestros pacientes los mejores tratamientos, que adicionalmente son los más baratos a largo plazo. En definitiva, curar a los enfermos y desenmascarar los fraudes. Es una cuestión, sobre todo, de voluntad política. No parece que, en un tema en el que todos saldríamos beneficiados -profesionales, enfermos, empresas y Administración Pública- sea tan difícil articular, entre todos, la forma de conseguir este objetivo.
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